王晨光 (清华大学法学院卫生法研究中心主任、教授、博士生导师)
“健康中国”建设并非易事,而是在医疗改革进入“深水区”的关键时期展开的战略布局,必然面临诸多困难。我国医疗改革确实也取得了巨大的成就,推动了医疗卫生事业的大发展,但是很多深层次的体制问题尚未得到解决。当前,医药卫生体制改革已进入“深水区”,到了“啃硬骨头”的攻坚期。要着力推进基本医疗卫生制度建设,努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。
“深水区”和“硬骨头”主要集中在现行医疗和公共卫生服务领域,即基本医疗卫生领域。它们直接关系每个公民的切身利益和感受,因此其重要性和敏感度显得更为突出。它们既是对我国医疗改革和“健康中国”建设的挑战,也是为其突破和发展提供机遇。上述五大任务揭示了推进“健康中国”建设的突破口,即需要建构的关键制度。本文所论述的法制建设则主要集中在传统治病和健康服务领域。
(一)分级诊疗制度的法律化。分级诊疗制度不是仅仅为了解决“千军万马奔三甲”的权宜之计,而是为了形成良性就医秩序、加强基层和落实基本医疗卫生全覆盖而设计的基本制度。这一制度符合医疗卫生服务的基本规律,能够起到强基层、保基本与合理分配医疗卫生资源的作用,实现卫生工作重心下移、资源下沉和更好地服务民众的目的。
这一制度为什么难于真正落地生根?其主要原因不外乎:1。优质医疗资源集中在大城市的大医院,资源(医疗设备和物质条件、医务人员和资金投入)分配不合理;2。民众找大医院和名医的就医习惯;3。大多数大医院的门诊量大,且是其主要资金来源之一,因而大医院不愿放弃门诊服务;4。各级各类医疗机构间相互连通存在制度障碍,无法形成连续性和制度化的医疗服务。针对上述问题,有必要通过法律引导和制度强制,逐步落实分诊制。
(二)通过法律手段推动公立医院改革。公立医院是我国医疗服务机构中的主体,尤其在基本医疗服务和公共卫生服务领域起着决定性作用,同时公立医院改革也是一块难啃的“硬骨头”, 摩臣注册摩臣注册地址:http://www.55555com.com,虽经几番推动,很多深层问题仍缺乏共识。显然,在改革不断深化和达成共识的过程中,法律要及时跟上,通过法律立法明确其法律地位,推动现代医院管理制度建立,破除公立医院逐利机制,同时也要明确非公立医疗机构的法律地位和管理方式,推动社会办医,满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。
公立医院的改革首先要解决三个关键的认识问题,并依据客观现状和规律,进行相应的法律设计。1。厘清公立医院公益性概念及其内涵,公益性意味着这些机构的服务和功能必须以人民健康为核心,意味着其营利不得用于其经营者分红或转投其他机构或领域,但可以用来更新其设备等必要的发展条件以及提升其工作者的待遇;2。认可并鼓励公立医院融资的多样性。公立医院获得的政府投入占比很小,财政补助在公立医院业务收入中的比重越来越低,已从20世纪80年代中期占医院业务收入的35%左右下降到不足10%。尽管有医保的收入也有政府投入,政府对公立医院投入不足也是现实状况。面对这一现状,应当在法律上鼓励和承认公立医院融资的多样性;3。明确公立医院的法人地位,推动管办分离制度。虽然公立医院的法人地位已在法律上明确,但是长期计划经济下主管部门直接管理的旧模式并未彻底改变,除经费使用外,公立医院的人事、服务项目、设备药品使用等仍然受不同主管部门的操控,无法真正建立医院的管理制度。政府作为原始和最大出资人,当然可以通过制定政策、标准和健康社会规划来指导和监管公立医疗机构的运行,但是政府不应成为直接的操作者,而应当贯彻管办分离的原则,不再直接插手其运行。
(三)运用法律手段改革医疗保险制度。在绝大多数国家,因医疗保险具有的独特性质和功能,都制定有医疗保险法,而非与其他社会保险混淆在一起;医疗保险的经营也绝非政府机构。而我国医疗保险制度则存在如下弊端:1。管理分散,不同主管部门各自为政,人为壁垒导致部门利益取代公众健康的宗旨;2。管办不分,监管不科学,导致行政操办,无法建立职业化的医保运行和监管体制;3。医保机构专业人员缺乏,专业能力不足,缺乏职业管理人、会计师、医师、律师等专业人员,导致只能采取“总额控制”“限制耗材”等简单粗暴的行政指令性监管。